一、總則

（一）為貫徹執行《中華人民共和國獻血法》及衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》，切實做好我院醫療用血工作，確保患者臨床醫療的科學合理和安全，特制定本辦法。

（二）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

（三）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證（附件一）。

二、輸血程序

（一）輸血申請和用血審批

1．決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》納入病歷管理。無家屬簽字且無自主意識患者的緊急輸血，應報醫療職能部門或主管領導同意簽字備案，納入病歷管理，同時記入病程記錄。

2．申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師以上級別醫師審核簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交血庫備血。

3. 術中緊急用血需由主刀醫師或麻醉師（主治醫師以上級別）對《臨床輸血申請單》審核簽字。

4．親友互助獻血由經治醫師對患者家屬進行動員，在血庫填寫登記表，到北京市血液中心無償獻血，由血液中心進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

5．臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時應當履行報批手續，即由科室主任簽名后報醫務處批準后方可申請用血；急診用血事后應當及時按照以上要求補辦手續。

（二）受血者血樣采集、送檢及配血

1．臨床確定輸血治療后，護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷，采集EDTA抗凝或未加抗凝劑血樣。

    2．受血者血樣和輸血申請單應由醫護人員或指定專人送交血庫，雙方進行逐項核對并簽收。

    3．受血者配血試驗應當使用輸血前3天以內的血標本，不得使用輸血前3天之前的血標本進行配血試驗。

    4．血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。

（三）血液入庫、核對、貯存

1．全血、成分血液入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號／條形碼，儲存條件）等。

   2．按A、B、O、AB 血型將全血、成分血液分別貯存于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱內，并有明顯的標識。

3．血庫要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。

（四）發血

1．配血合格后，由輸血科通知科室護士到血庫取血。

2．取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

3．血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以

便對輸血不良反應追查原因。

4．血液一經血庫發出后不得退回。

（五）輸血

1．輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

    2．輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3．取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成份輕輕混勻，

避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

4．輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管路，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

    5．輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察

受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理，查找原因，做好相關記錄。

    6．輸血完畢，醫生對有輸血反應的情況應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還血庫保存。血庫每月統計上報醫務處。

7．輸血完畢后，護士將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋保存至少24小時。

三、輸血反應處理流程（附件二）

在輸血過程中應當嚴密觀察受血者反應，如出現異常情況應當立即進行以下處理。

（一）一般輸血不良反應：主要包括發熱或一般過敏等反應。立即報告經治醫師、值班醫師或上級醫師實施對癥處理。

（二）嚴重輸血不良反應：疑為ABO及其它血型系統不符合而導致的急性溶血性輸血反應的，疑為輸血引起過敏性休克或喉頭水腫導致窒息等。立即報告經治醫師、值班醫師或上級醫師實施緊急救治。

1．立即停止輸血，給予生理鹽水維持靜脈通路，同時立即報告上級醫師、科主任、輸血科和醫務處。

2．組織專家進行會診和搶救（可酌情靜脈給予皮質激素、抗組織胺與堿性藥物及抗休克、心肺復蘇、氣管插管或切開等治療措施）。

3．臨床醫護人員和輸血科共同核對用血申請、血袋標簽、交叉配血試驗記錄，核對受血者和供血者AB0血型及進行特殊血型鑒定。

4．立即抽取受血者血樣，送輸血科做血型血清學檢查，同時檢測受血者的血常規、尿常規和血生化全項及凝血實驗。

5．疑為細菌污染性輸血反應，除及時停止輸血并應用抗生素外，還應及時抽取血袋中的血液做細菌學檢查。

（三）患者在接受輸血治療后的一段時期內出現輸血傳染病，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，應及時上報醫務處，由醫務處向疾病預防控制中心和供血機構作書面報告。

（四）輸血不良反應報告程序

1．醫護人員應當立即報告上級醫師、科主任、輸血科和醫務處，必要時由醫務處向有關領導報告。

2．由經治醫師填寫《輸血不良反應回報單》，并于2日內送至輸血科。

（五）現場實物與病歷封存及保管

1．疑似輸血引起不良后果的病例，臨床科室應立即通知輸血科，輸血科指派專人到現場，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存。封存的現場實物由輸血科保管。

2．封存血液需要檢驗時，由醫患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

3．疑似輸血引起不良后果需要封存病歷時，由醫患雙方在場對病歷的復印件進行封存；封存的病歷復印件由醫務處保管。

四、臨床用血病歷書寫要求（附件三）

1、“輸血治療同意書”內容填寫應當完整準確。

2、輸血前應當完成相關檢測并有檢測報告單。

3、輸血適應證選擇要符合臨床用血原則。

4、輸血治療應當在病程記錄中有明確記錄，主要包括輸血指證，輸血目的，輸血量，輸血類型、輸血反應等；記錄用詞規范，完整，準確。

5、如患者術中輸血，相關醫護人員應當在手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄中、術后病程記錄予以記錄，體現合理用血。

6、血庫“發血記錄單”應當納入病歷管理。

7、臨床醫護人員應當做好輸血不良反應監測工作，一旦患者出現輸血不良反應當按照本規定中“不良反應處理流程”處置，并在病程記錄中做出相應記錄，同時填寫輸血不良反應回報單送至輸血科。

五、培訓與監督

1、醫務處、輸血科應當定期組織對臨床醫護人員進行輸血相關法律、法規及技術規范等不同形式的培訓。

2、醫院輸血管理委員應當定期對本院輸血病歷實施檢查。

 六、本規定執行日期2010年10月 15 日，原規定同期廢止。

                                                  北京大學口腔醫院

                                                                   2010年10月

附件一：臨床輸血技術指南

附件二：輸血不良反應處理流程

附件三：臨床輸血病歷檢查表

附件一 ：                  臨床輸血技術指南

（選自衛生部臨床輸血技術規范）

一、手術及創傷輸血
   （一）濃縮紅細胞： 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。
    1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。
    2．血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。
    3．血紅蛋白在70～100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。
   （二） 血小板： 用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。

1．血小板計數＞100×10⁹/L，可以不輸。
    2．血小板計數＜50×10⁹/L，應考慮輸。
    3． 血小板計數在50～100×10⁹/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。
    4． 如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。
   （三）新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。
    1． PT或APTT＞正常1.5倍，創面彌漫性滲血。
    2． 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。
    3． 病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。
    4． 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。
   （四）全血：用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據患者血容量決定。
    1.紅細胞的主要功能是攜帶氧到組織細胞。貧血及容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。
    2.無器官器質性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不影響組織氧合.急性貧血患者,動脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不會和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。
    3.手術患者在血小板＞50×10⁹/L時,一般不會發生出血增多．血小板功能低下（如繼發于術前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數更重要．手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關因素（如體外循環、腎衰、嚴重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關因素（如體外循環、腎衰、嚴懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于 50×10⁹/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，并一次性足量使用。
    4.只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內，仍然有足夠的凝血功能。應當注意，休克沒得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到10～15ml/kg,才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。

    二、內科輸血
   （一） 紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴

缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注。
   （二） 血小板：血小板計數和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：
    1.血小板計數＞50×10⁹/L  一般不需輸注
    2.血小板10-50×10⁹/L 根據臨床出血情況決定,可考慮輸注
    3.血小板計數＜5×10⁹/L  應立即輸血小板防止出血
    4.預防性輸注不可濫用,防止產生同種免疫導致輸注無效.有出血表現時應一次足量輸注并測CCI值。
    CCI=（輸注后血小板計數-輸注前血小板計數）（10¹¹）×體表面積(M²)/輸入血小板總數(10¹¹)
    注：輸注后血小板計數為輸注后一小時測定值．CCI＞10者為輸注有效 。
   （三）新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現時輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。
   （四）新鮮液體血漿：主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴重肝病患者。
   （五）普通冰凍血漿：主要用于補充穩定的凝血因子。
   （六）洗滌紅細胞：用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。
   （七）機器單采濃縮白細胞懸液：主要用于中性粒細胞缺乏（中性粒細胞＜0.5×10⁹/L、并發細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權衡利弊后輸注。
   （八）冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。（九）全血：用于內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細胞壓積＜0.22，或出現失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。

附件三：                 輸血病歷檢查評價表

病歷檢查者簽字：                       日期：